בעיר דימונה חיים אלפי תושבים מעל גיל 65. אנו בעיריית דימונה רוצים להגיע לכל אחת ואחד מהם ודואגים שיקבל סיוע בתקופה מורכבת זו, ככל ונדרש לכך. אנא עזרו לנו להפיץ שאלון זה לבני משפחה, חברים, מכרים, שכנים על מנת שנוודא שאיש לא נשכח ולא נשאר לבד!
שלכם באהבה,
עיריית דימונה.
 
הערות למילוי הטופס:
- שדות המסומנים ב * הינם שדות חובה
- ניתן להזין תאריך לידה ידנית עפ"י תבנית התאריך הבאה: DD/MM/YYYY,  שנה/חודש/יום

 

טופס בדיקת צרכים אזרחים ותיקים

 

 

מין * שדה חובה

 

 

 

פרטי בן/בת זוג

 

 

 

צרכים

 

האם קיימת תמיכה משפחתית? * שדה חובה

האם זקוק לסיוע? * שדה חובה