הרשמה לשמרטפייה- בתי ספר

שם הילד/ה (חובה)

ת.ז הילד/ה (חובה)

האם קיימת אלרגיה/מחלה אחרת (חובה)

שם הגן/בית הספר שבו לומד הילד (חובה)

קבוצת גיל הילד/ה (חובה)

0-3 3-6 6-12

תאריך לידה של הילד/ה (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

שם האב (חובה)

ת.ז האב (חובה)

טלפון נייד של האב (חובה)

אישור מעסיק לעובד חיוני - המשויך לאב (חובה)

שם האם (חובה)

תעודת זהות האם (חובה)

טלפון ליצירת קשר (חובה)

אישור מעסיק לעובד חיוני המשויך לאם (חובה)

שם ההורה החותם (חובה)

חתימת ההורה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני רוצה